Let op: je formulier is nog niet geactiveerd, je ontvangt nog geen reacties.
Klik hier om je formulier gratis te activeren
Javascript uitgeschakeld of niet beschikbaar.
Dit formulier werkt mogelijk niet optimaal wanneer u JavaScript uit heeft staan.
Schakel JavaScript in of upgrade uw webbrowser.
Bezig met verwerken...
Online aanmelden
Vul het onderstaande formulier in om uw kind aan te melden.
Let op! Om voor vergoeding in aanmerking te kunnen komen, heeft u een verwijzing nodig van de huisarts, of een gezinsplan van de gemeente.
Op:
*
Eigen initiatief
Doorverwijzing huisarts/specialist
Doorverwijzing gemeente
Advies school
wil ik:
*
mijn kind aanmelden
In:
*
Roosendaal - Parklaan 9
Bergen op Zoom - Jan Borghoutsplein 2
Zevenbergen-Pastoor van Kessellaan 3
Breda - teteringen-Willem Alexanderplein 2 Teteringen
Naam ouder:
*
E-mail
*
Telefoon
*
Straat
*
Postcode
*
Plaats
*
Land
Nederland
Belgie
Ouderlijk gezag:
Beide ouders
Moeder
vader
anders
Gegevens kind:
Voornaam:
*
Tussenvoegsels
Achternaam
*
Geboortedatum:
*
BSN-nummer:
*
Naam verwijzer:
Hulpvraag:
Leerproblemen
Gedragsproblemen
leer en gedragsproblemen
anders
Uw bericht:
Verwijsbrief / gezinsplan mee sturen
Anti-spam
*
1 + 7
=
Verzenden
