prepre
Aanmeldformulier Wandelmaatje Sterksel 
 *
 *
 *
 *
 *
Persoonlijke wensen/behoeften/mogelijkheden 
 Wil graag wandelen met 1 wandelmaatje
 Wil graag wandelen met een groepje mensen
 Wil gekoppeld worden aan een vast
wandelmaatje/groepje
 Wandelmaatje of groepje mag wisselend zijn
 Heeft behoefte aan iemand van dezelfde generatie
 Dag, tijd en frequentie van wandelmomenten
liefst variabel
 Wil op vaste dagen/tijden wandelen t.w. :
Fysieke mogelijkheden 
 Is volledig zelfstandig mobiel
 Is zelfstandig mobiel met gebruik van hulpmiddelen
 Is in mobiliteit gedeeltelijk afhankelijk van
hulpmiddelen en van anderen (ondersteuning
waar nodig)
 Is in mobiliteit volledig afhankelijk van hulpmiddelen
en daarmee tevens van anderen (om bv rolstoel
te duwen)
Voorkeur voor afstand 
 Kort rondje op basis van fysieke mogelijkheden
 5 km
 10 km
 Meer
 Zou het leuk vinden om op vaste dag en tijd
(bv maandelijks) en vanaf een vast startpunt mee te
wandelen aan een georganiseerde wandeling die
voor iedereen toegankelijk is
Met het invullen van dit formulier geef ik toestemming om bovenstaande
persoonsgegevens (enkel en alleen) voor het initiatief Wandelmaatje Sterksel
te gebruiken