Javascript uitgeschakeld of niet beschikbaar.
Dit formulier werkt mogelijk niet optimaal wanneer u JavaScript uit heeft staan.
Schakel JavaScript in of upgrade uw webbrowser.
Bezig met verwerken...
Mijn persoonlijke gegevens
Voornamen
Roepnaam
Achternamen
Burgerlijke staat
Gehuwd
Ongehuwd
Gescheiden
Weduwe(naar)
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Emailadres
Geboortedatum
Medische gegevens
Ik heb een pacemaker of ICD?
Ja
Nee
Ik heb mij geregistreerd als donor?
Ja
Nee
Mijn lichaam t.b.s. aan de wetenschap?
Ja
Nee
Mijn overlijden direct doogeven aan
Laatste verzorging en opbaring
Hier verblijf ik tot de dag van de uitvaart
Thuis op een bed
Thuis in een uitvaartkist of opbaarplank met wade
In een uitvaartcentrum
in een 24 uurs opbaarkamer
In een uitvaartdienstencentrum
Mijn laatste verzorging
Met of zonder familie of door een professional?
Model uitvaartkist, mand of wade
Afscheid nemen
Ja op bed of open kist
Ja alleen in een gesloten kist
Laat ik aan mijn nabestaanden over
Nee geen gelegenheid tot afscheid nemen
Invulling uitvaartdienst
Ik wens uitdrukkelijk dat mijn lichaam wordt?
Begraven
Gecremeerd
Geresomeerd
Dit laat ik aan mijn nabestaanden over
Ik wens dat dit gebeurd op de volgende locatie
De invulling van mijn uitvaartdienst of plechtgheid
Ik wens dat er een uitvaartdienst wordt gehouden
Ik wil niet dat er een uitvaartdienst wordt gehouden
Ik wil een uitvaartdienst in besloten kring
Dit laat ik over aan mijn nabestaanden
Dit is de voorkeur van de locatie voor mijn uitvaartdienst
Dit wordt de invulling van mijn uitvaartdienst in grote lijnen
Laat ik aan mijn nabestaanden over
Met muziek en sprekers
Alleen muziek geen sprekers
Weet ik nog niet
Personen die spreken op mijn uitvaart
Artiesten en titels van de muziek op mijn uitvaart
Genodigden op mijn uitvaart
Geen genodigde in stilte
Uitsluitend personen op mijn adressenlijst
Laat ik aan mijn nabestaanden over
Rituelen en symbolen op mijn uitvaart
Kennisgeving
Ik wil een rouwkaart
Ja
Nee
Laat ik aan mijn nabestaanden over
Ik wil een advertentie in de krant
Ja
Nee
Laat ik aan mijn nabestaanden over
Tekst voor mijn rouwkaart of advertentie
Ik wil een bidprent of bedankkaart
Ja
Nee
Laat ik aan mijn nabestaanden over
Tekst op bidprent of bedankkaart
Ik wil een foto bij mijn uitvaart
Ja
Nee
Laat ik aan mijn nabestaanden over
Na afloop van de uitvaartdienst
Gaat ieder zijn of haar eigen weg
Is er een condoleance bijeenkomst
Laat ik aan mijn nabestaanden over
Omschrijf hier de locatie en de cosumpties voor de condoleance
Eindbestemming
Bij begraven
Wil ik dat er een algemeen graf wordt aangekocht
Wil ik dat er een particulier graf wordt aangekocht
Wil worden bijgezet in een familiegraf
Laat ik aan mijn nabestaanden over
Ik wil gecremeerd of geresomeert worden
Bij cremeren of resomeren
Wil ik uitgestrooid worden op een strooiveld
Wil ik uitgestrooid worden op een bijzonder plek
Laat ik aan mijn nabestaanden over
Ik wil begraven worden
Omschrijving van de locatie bij begraven of uitstrooien
Dit mag UGN met mijn wensen doen
Verzenden naar mijn email met kostenbegroting
Verzenden naar mijn email zonder kostenbegroting
Bewaren al dossier
Deze wensenlijst is zorgvuldig opgesteld door
Datum
Stuur de kopie van mijn wensen naar dit emailadres
Verzenden
