Javascript uitgeschakeld of niet beschikbaar.
Dit formulier werkt mogelijk niet optimaal wanneer u JavaScript uit heeft staan.
Schakel JavaScript in of upgrade uw webbrowser.
Bezig met verwerken...
Naam
*
Achternaam
*
Geboortedatum
*
BSN-Nummer
*
Straatnaam+ Huisnummer
*
Postcode + Huisnummer
*
Email ( of van mantelzorger)
*
Telefoon
*
Huisarts
*
Vorige Apotheek + Plaats
Hierbij geef ik toestemming om mijn medicatiedossier op te vragen bij mijn vorige apotheek
*
Ja
Nee
Hoe wilt u de medicatie ontvangen?
*
24/7 Afhaalcentrum 'de Buren'
Afhalen bij de balie van de Apotheek
Bezorgen (Dinsdag 'vaste' dag)
Wilt u eventuele facturen digitaal ontvangen?
*
Ja (e-mailadres en 06 vereist)
Nee, op papier
Hierbij ga ik akkoord met het open zetten van de automatische incasso
*
Ja
Nee
IBAN nummer
Hierbij geef ik toestemming voor het openzetten van mijn diagnostisch dossier (labwaarden)
*
Ja
Nee
Hierbij geef ik toestemming voor het openzetten van het Landelijk SchakelPunt (LSP)
*
Voor meer informatie kijk ook op volgjezorg.nl
Ja
Nee
Hier wil ik meer informatie over
Gaat u ermee akkoord dat bovenstaande gegevens via het internet naar onze apotheek worden gestuurd
*
Ja
Nee
Verzenden
