Javascript uitgeschakeld of niet beschikbaar.
Dit formulier werkt mogelijk niet optimaal wanneer u JavaScript uit heeft staan.
Schakel JavaScript in of upgrade uw webbrowser.
Bezig met verwerken...
Achternaam en voorletter
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
*
Plaats
*
E-mail ( of van mantelzorger)
*
Wat is uw huisapotheek
*
Maak uw keuze
Apotheek de Lunette
Apotheek de Polbeek
Gebruikt u dadelijks 3 of meer medicatie
*
Ja
Nee
Wat is de reden van aanvraag?
*
Moeite met het dagelijks innemen van medicatie
Geen overzicht welke geneesmiddelen op welk moment ingenomen moeten worden
Overig
Eventuele toelichting:
Huidige inname tijden (Hoe laat worden de geneesmiddelen nu ingenomen?) *
*
Gebruikt u ook geneesmiddelen zonder dat er een recept voor nodig is? (Zelfzorg geneesmiddelen)
Heeft u de Medicatierol al met uw arts besproken?
*
Ja
Nee (Uw arts moet namelijk wel toestemming geven)
Hoe wilt u de Medicatierol ontvangen?
*
Bezorgd via uw brievenbus
Ophalen bij de balie van de apotheek
Tekst wijzigen Wanneer wilt u met uw Medicatierol beginnen?
*
Spoed, binnen 1 week (neem zsm zelf telefonisch contact op met uw huisapotheek)
Over 2 weken
Over 3 weken
Opmerkingen
*
Gaat u ermee akkoord dat bovenstaande gegevens via het Internet naar onze apotheek verzonden wordt?
*
Ja
Nee
Verzenden
