Wachtlijst - Cursus Prostaatpathologie 15 mei 2024

Javascript uitgeschakeld of niet beschikbaar.
Dit formulier werkt mogelijk niet optimaal wanneer u JavaScript uit heeft staan.
Schakel JavaScript in of upgrade uw webbrowser.

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geslacht

Man
Vrouw

Straat en huisnnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

E-mail *

Werkzaam bij / anders *

Ziekenhuis
Bedrijf of instelling

Ziekenhuis Mocht jouw ziekenhuis er niet bij staan, geef het even aan via 'een ander ziekenhuis' bovenaan de lijst

Een ander ziekenhuis, namelijk *

Bedrijf of instelling *

Naam bedrijf *

Naam zorginstelling *

Anders, namelijk... *

Functieomschrijving *

Andere functie, namelijk... *

BIG nummer (in indien van toepassing) Voor registratie van de accreditatiepunten hebben wij jouw BIG nummer nodig

OP DE HOOGTE BLIJVEN?

Wil je op de hoogte gehouden worden van de activiteiten die de Martin Britsra Stichting organiseert? Je ontvangt dan een mailing wanneer er een cursus of scholing van start gaat en informatie m.b.t. het Urologie Symposium. *
Ja Nee

PRIVACYVERKLARING

Ik heb de privacyverklaring gelezen (https://urologiescholing.nl/privacy/) en geef toestemming voor het verwerken van mijn persoonsgegevens. * Zonder deze toestemming is het niet mogelijk om aan te melden voor activiteiten van de MBS.
Ja, ik heb de privacy verklaring gelezen.

AANMELDEN *
Ja, ik meld mij aan voor de wachtlijst voor Cursus Prostaatpathologie (kosten €50,-). Zodra er een plek vrijkomt wordt er contact opgenomen.

LET OP: De aanmelding is pas definitief wanneer het deelnemers bedrag van €50,- is overgemaakt naar bankrekening NL80RABO 0128901624 t.n.v. De Martin Britstra Stichting, onder vermelding van je voor- en achternaam.

Anti-spam *

3 + 3 =