Klantprofiel Arbeidsongeschiktheid

Javascript uitgeschakeld of niet beschikbaar.
Dit formulier werkt mogelijk niet optimaal wanneer u JavaScript uit heeft staan.
Schakel JavaScript in of upgrade uw webbrowser.

Arbeidsongeschiktheid, daar wil je als zelfstandig ondernemer liever niet over nadenken. Toch kan het zijn dat je er onverwachts mee te maken krijgt. Wat gebeurd er met je inkomen als je ziek wordt of voor een langere periode niet kunt werken? Als zelfstandig ondernemer ben je zelf verantwoordelijk voor een financieel vangnet. Een arbeidsongeschiktheidsverzekering vervangt je inkomen als je arbeidsongeschikt raakt door ziekte of een ongeval.

Met behulp van dit formulier willen we je graag helpen om je persoonlijke wensen in kaart te brengen. Op basis daarvan verzorgen we een compleet advies. We gaan op zoek naar de best passende arbeidsongeschiktheidsverzekering voor jouw persoonlijke situatie.

Vragen met een * dienen verplicht te worden ingevuld.

1. Persoonsgegevens

Naam *
(voorletters&achternaam)

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoon *

E-mail *

Geslacht *

Geboortedatum *

Nationaliteit *

Ingezetene sinds *

Burgerlijke staat *

Eerder gehuwd *

Weduwe/weduwnaar *

Is er een testament? *

Heb je één of meerdere kind(eren)? *

Vul hieronder de naam, geboortedatum en het geslacht in van je kind(eren):

2 / 8

2. Persoonsgegevens partner

Naam *
(Voorletters&Achternaam)

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoon *

E-mail *

Geslacht *

Geboortedatum *

Nationaliteit *

Ingezetene sinds *

Burgerlijke staat *

Eerder gehuwd *

Weduwe/weduwnaar *

Is er een testament? *

Heb je één of meerdere kind(eren)? *

Vul hieronder de naam, geboortedatum en het geslacht in van je kind(eren): *

Klik verder >> Deze pagina is niet van toepassing op jouw persoonlijke situatie!

3 / 8

3. Je persoonlijke situatie

Naam bedrijf *

KvK-nummer *

Beroep/Functie *

Wat is je hoogst afgeronde opleiding? *

Wat is de rechtsvorm van je bedrijf? *

Welke andere rechtsvorm heeft je bedrijf? Instructie: vul de naam in van de rechtsvorm en geef eventueel een korte toelichting

Wat zijn de bedrijfsactiviteiten? * Instructie: geef hier een uitgebreide omschrijving van de dagelijkse werkzaamheden

Hoeveel uur per week besteed je gemiddeld aan bureauwerkzaamheden en/of administratief werk? *

Hoeveel uur per week besteed je gemiddeld aan commercieel werk? *

Hoeveel uur per week besteed je gemiddeld aan leidinggevend werk? *

Hoeveel uur per week besteed je gemiddeld aan handenarbeid? *

Hoeveel uur per week besteed je gemiddeld aan het werken met zware machines? *

Hoeveel zakelijke kilometers rijd je gemiddeld per jaar? *

7 / 8

7. Jouw financiële positie

Wat was je inkomen in de afgelopen 3 jaar?
Als deze gegevens niet beschikbaar zijn vul dan €0,- in.

Jaar 1 *

€

Jaar 2 *

€

Jaar 3 *

€

Overige inkomsten:

Jaar 1 *

€

Jaar 2 *

€

Jaar 3 *

€

Had je het afgelopen jaar aftrek- en bijtelposten? *

Wat waren deze aftrek- en bijtelposten? Instructie:vul hier per post de naam en het bedrag in

Heb je uitgaven voor pensioen- en lijfrentevoorzieningen? *

Welke pensioen- en lijfrentevoorzieningen heb je geregeld? Instructie: vul hier per voorziening de naam en het maandelijkse premiebedrag in

Wat is het geschatte inkomen voor dit jaar? *
€

Inkomsten partner:

Heeft je partner inkomen?

Wat is het netto maandinkomen van je partner?
€

Is je partner bereid de inkomensterugval bij je arbeidsongeschiktheid (deels/tijdelijk) op te vangen met dit inkomen?

Heeft je partner vermogen?

Is je partner bereid de inkomensterugval bij je arbeidsongeschiktheid (deels/tijdelijk) op te vangen met dit vermogen?

Maandelijkse vaste lasten:

Wat is je woonsituatie *

Hypotheeklast

€

Onderhoud huis

€

Huurprijs

€

Kostgeld

€

Alimentatie *

€

Gas-water-licht *

€

Verzekeringen *

€

Onderwijs/Opvang *

€

Vervoer *

€

Huishouden *

€

Vrije tijd *

€

Overig

€

Wil je de woonlast betrekken bij de bepaling van het te verzekeren bedrag?

Verwacht je een stijging in deze vaste lasten? *

Ben je bereid om, in geval van arbeidsongeschiktheid, je bestedingspatroon naar beneden bij te stellen? *

Financiële verplichtingen:

Heb je een financiële verplichting in de vorm van een lening? *

Hoofdsom

€

Maandbedrag

€

Einde looptijd

€

Heb je een financiële verplichting in de vorm van een studieschuld? *

Hoofdsom

€

Maandbedrag

€

Einde looptijd

€

Welk bedrag spaar je gemiddeld per jaar? *
€

Wil je kunnen blijven sparen wanneer je arbeidsongeschikt raakt? *

Spaarbedrag
per jaar

€

Zijn er andere toekomstige financiële wijzigingen waarmee rekening moet worden gehouden? *

Geef een korte toelichting

8 / 8

Zijn er onderwerpen die je graag extra wilt toelichten of niet aan bod zijn gekomen? * (Schroom niet)

Uploaden:
Hieronder kun je verschillende bestanden uploaden. Als je niets uploadt, dan gaan wij ervan uit dat deze gegevens (nog) niet beschikbaar zijn.

Jaarcijfers Upload hier de jaarcijfers van de afgelopen 3 jaar. Bestaan deze gegevens uit meerdere bestanden? Maak dan gebruik van de extra mogelijkheden om bestanden te uploaden.

Inkomenstenbelasting Aangiftes Upload hier de inkomstenbelasting aangiftes van de afgelopen 3 jaar. Bestaan deze gegevens uit meerdere bestanden? Maak dan gebruik van de extra mogelijkheden om bestanden te uploaden.

Andere of extra bestanden? Extra mogelijkheid om te uploaden

Andere of extra bestanden? Extra mogelijkheid om te uploaden

Andere of extra bestanden? Extra mogelijkheid om te uploaden

Andere of extra bestanden? Extra mogelijkheid om te uploaden

Welke andere situatie is van toepassing? Instructie: geef een korte toelichting

Met welk doel wil je de arbeidsongeschiktheidsverzekering afsluiten? *
Voor het opvangen van een inkomensachteruitgang Voor het opvangen van de vaste lasten

Welk deel van je inkomen wil je verzekeren? *
80% tot 90% van het laatstverdiende inkomen 60% tot 80% van het laatstverdiende inkomen 50% tot 60% van het laatstverdiende inkomen minder dan 50% van het laatst verdiende inkomen

Zijn de huidige inkomsten voldoende om de vaste maandlasten te financieren? *
Deze zijn ruim voldoende Deze zijn voldoende Deze zijn onvoldoende Het inkomen van mijn partner is nodig als aanvulling

Verwacht je in de komende jaren veranderingen die belangrijke gevolgen hebben voor de omvang van de vaste lasten? *

Ben je bereid (een deel van) je vrij opneembare reserves op te nemen om de daling in het inkomen bij arbeidsongeschiktheid op te vangen? *

Ben je bereid (een deel van) je vermogen, zoals de overwaarde van je woning, te gelde te maken om daling in het inkomen bij arbeidsongeschiktheid op te vangen? *

Vind je het belangrijk om bij arbeidsongeschiktheid actief te worden geholpen bij re-integratie? *

Ben je bereid van beroep te veranderen indien de arbeidsongeschiktheid je verhindert om je oude beroep uit te oefenen, maar uitvoering van andere beroepen wel mogelijk is? *

Wat is de door jou gewenste pensioenleeftijd? * informatie AOW-leeftijd
67 jaar 65 jaar 60 jaar AOW volgend Anders

Wat is je ervaring met het afsluiten van een arbeidsongeschiktheidsverzekering of ander financieel product? * Instructie: meerdere antwoorden zijn mogelijk
Ik heb geen ervaring Ik heb eerder een arbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten Ik heb eerder een financieel product afgesloten

Welke arbeidsongeschiktheidsverzekering heb je eerder afgesloten? Instructie vul hier de naam in van deze verzekering en geef eventueel een korte toelichting

Wat weet je van financiële producten in het algemeen? *
Ik zorg dat ik altijd goed op de hoogte blijf Ik wil globaal op de hoogte blijven van dit soort zaken Ik heb geen zin om mij hierin te verdiepen en vertrouw hierbij op anderen

Wat weet je van de risico's die samenhangen met arbeidsongeschiktheid? *
Weinig Voldoende Veel

Wat weet je over de specifieke kenmerken van een arbeidsongeschiktheidsverzekering? *
Weinig Voldoende Veel

In hoeverre heb je inzicht in je huidige en toekomstige financiële situatie? *
Weinig Voldoende Veel

Wat weet je van de wettelijke regels omtrent sociale voorzieningen? *
Daar weet ik niets van Daar weet ik weinig van Daar weet ik genoeg van Daar weet ik heel veel van

Wat weet je van je inkomssituatie als je arbeidsongeschikt raakt? *
Daar weet ik niets van Daar weet ik weinig van Daar weet ik genoeg van Daar weet ik heel veel van

Ben jij ervan bewust dat je tijdens de wachttijd op een andere wijze de inkomensterugval moet opvangen? *

Hoeveel dagen denk je geen uitkering nodig te hebben? *
14 dagen 30 dagen 90 dagen 180 dagen 365 dagen

Vanaf welk percentage arbeidsongeschiktheid wens je een uitkering te ontvangen? *
25% 45% 80%

Wat is de door jou gewenste eindleeftijd van de arbeidsongeschiktheidsverzekering? * informatie AOW-leeftijd
60 jaar 62 jaar 65 jaar 67 jaar AOW volgend Anders

Wil je dat de hoogte van het te verzekeren bedrag jaarlijks verandert? *

Wil je dat de hoogte van je uitkering bij arbeidsongeschiktheid jaarlijks verandert? *

Heb je een maximaal budget voor het te betalen premiebedrag per maand? *