Online formulieren maken zonder technische kennis?

Javascript uitgeschakeld of niet beschikbaar.
Dit formulier werkt mogelijk niet optimaal wanneer u JavaScript uit heeft staan.
Schakel JavaScript in of upgrade uw webbrowser.

Afspraak op (datum en tijd)

Uw naam

Uw geboortedatum

Straatnaam en nummer

Postcode en woonplaats

Uw email adres

Uw telefoonnummer

Ziektekostenverzekeraar + nummer

Uw beroep

Sport en / of hobbies

Medicijngebruik?

Onder behandeling bij specialist of therapeut?

Door wie of wat bekend met mesologie?

Wat is uw voornaamste klacht? Geeft u de intensiteit aan met een cijfer van 1 tot en met 10.

Wanneer zijn deze klachten ontstaan en onder welke omstandigheden?

Is er een regelmaat of patroon in uw klachten te ontdeklken?

Welke omstandigheden geven verbetering?

Welke omstandigheden geven verslechtering?

Zijn er momenten op de dag van inzinkingen?

Is uw stoelgang

Is uw stoelgang daarbij

Vertoont u reacties op bepaalde voedingsmiddelen? Zo ja, op welke en met welk effect?

Heeft u grote behoefte aan zoetigheid?

Welke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekten, huidaandoeningen etc zijn er aan vaders- en aan moederszijde?

Kunt u aangeven welke eersere of oudere klachten u heeft ondervonden ten aanzien van uw algemene gezondheid?

Ten aanzien van deze eerdere / oudere klachten, hoe vaak kwamen zij voor (bv dagelijks of wekelijks)?

Wat was doorgaans het tijdstip van deze eerdere/oudere klachten (bv 's ochtends, 's avonds)?

Had u last van uw luchtwegen (KNO klachten)?

Ten aanzien van uw hart- en bloedvaten, had u lsdt van hartkloppingen?

Bij vrouwen: leeftijd eerste menstruatie.

Ten aanzien van uw spieren en gewrichten, is er sprake van stijfheid, pijn, beperkingen?

Kort overzicht van de ziekten die u gehad heeft, en de leeftijd waarop zij optraden.

Welke ziekte of welk ongeval of operatie was de laatste voordat uw huidige klachten begonnen?

Bent u, afgezien van het bovenstaande, ooit eerder onder behandeling geweest van een fysiotherapeut, manueel therapeut, osteopaat, electro-acupuncturist, mesologisch therapeut, speiclaist of alternatief genezer zoals een homeopaat, acupuncturist of magnetiseur