Javascript uitgeschakeld of niet beschikbaar.
Dit formulier werkt mogelijk niet optimaal wanneer u JavaScript uit heeft staan.
Schakel JavaScript in of upgrade uw webbrowser.
Bezig met verwerken...
Slotvragenformulier Verzekeringen
Invuldatum
*
Offertenummer
*
Naam
*
Straat
*
Huisnummer
*
Postcode
*
Plaats
*
Geboortedatum
*
Telefoon
*
E-mail
*
Betrokken Adviseur:
*
Claudia van de Poll
Gerben de Ruiter
Gerrit Broer
Ingmar van den Bor
Janitha van Essen
Johan van Wolfswinkel
Marinda van Geerestein
Mark van de Kraats
Matthijs van Loenen
Petra Koot
Ronald van Vugt
Ronny Lagerweij
Thea Niesing
Wouter Held
2 / 2
1) Is jou, of iemand anders die belang heeft bij deze verzekering, in de afgelopen acht jaar een verzekering geweigerd, opgezegd of onder afwijkende voorwaarden aangeboden of voortgezet?
*
Ja
Nee
Geef hier een korte toelichting:
*
2) Ben jij, of iemand anders die belang heeft bij deze verzekering, in de afgelopen acht jaar als verdachte in aanraking geweest met politie of justitie of is een strafmaatregel opgelegd of uitgevoerd, in verband met: a) bijvoorbeeld diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; b) bijvoorbeeld vernieling, beschadiging, mishandeling, brandstichting, afpersing, bedreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; c) verboden drugs- of wapenbezit of overtreding van de wet economische delicten.
*
Ja
Nee
Geef hier een korte toelichting:
*
3) Ben jij, of is één van de personen die je wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld jouw gezinsleden, huisgenoten, of de regelmatige bestuurder, in de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, in een schuld sanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een surseance (uitstel) van betaling?
*
Ja
Nee
Geef hier een korte toelichting:
*
4) Heb jij, of iemand anders die belang heeft bij deze verzekering, in de afgelopen vijf jaar een schade gemeld op een vergelijkbare verzekering?
*
Ja
Nee
Geef hier een korte toelichting:
*
5) Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van jou, of van één van de personen die je wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld jouw gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder?
*
Ja
Nee
Geef hier een korte toelichting:
*
6) Ben jij, of is één van de personen die je wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld jouw gezinsleden, huisgenoten, of de regelmatige bestuurder, in de afgelopen 8 jaar betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling?
*
Ja
Nee
Geef hier een korte toelichting:
*
7) Beschik jij of een andere belanghebbende nog over informatie, die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag door de maatschappij van belang zou kunnen zijn en die niet bij de beantwoording van de voorgaande vragen is verstrekt?
*
Ja
Nee
Geef hier een korte toelichting:
*
Klaar om formulier te verzenden:
*
Ik verklaar alles naar waarheid te hebben ingevuld.
Anti-spam
*
2 + 1
=
Next
Formulier verzenden
