Inschrijving Urologie Symposium 2022

Bezig met verwerken...

Werkzaam bij / anders *

Ziekenhuis
Bedrijf of instelling
Ik ben nog student

Ziekenhuizen *
Mocht jouw ziekenhuis er niet bij staan, geef het even aan via 'een ander ziekenhuis' bovenaan de lijst

Een ander ziekenhuis, namelijk *

Bedrijf of instelling *

Naam zorginstelling *

Anders, namelijk... *

Een andere opleiding, namelijk *

Functieomschrijving *

Andere functie, namelijk... *

Lidmaatschap - Selecteer hieronder de juiste optie. Indien lid van zowel Urologie als Continentie, vul dan 'Lid van Urologie vereniging' in.

Lidnummer Urologie Vereniging * Vul je hier lidnummer in

Lidnummer Continentie Vereniging * Vul je hier lidnummer in

Lidnummer LVO-kwaliteitsregister * Vul je hier lidnummer in

Heb je een BIG nummer? *
Ja Nee

BIG nummer Vul hier je BIG nummer in

Kom je naar de ledenvergadering? *
Ja Nee

Zou je willen aangeven waarom je niet komt?

Het middagprogramma bestaat uit keuzesessies verdeeld over twee rondes. Hieronder kun je per ronde jouw keuze aangeven. De plaatsen voor de workshop zijn beperkt.

Ronde 1 (14.30-15.15) *
Zorgpad botgezondheid bij prostaatkanker Blaasspoelingen bij niet-invasieve blaaskanker Workshop Urodynamica (beperkt beschikbaar)

Ronde 2 (15.45-16.30) *
Klinisch redeneren Blaasspoelingen bij interstitiële cystitis

Wil je op de hoogte gehouden worden van de activiteiten die de Martin Britsra Stichting organiseert? *
Ja Nee

Heb je nog vragen of opmerkingen dan horen wij dat natuurlijk graag!

Ik heb de privacyverklaring gelezen (www.urologiesymposium.nl/privacybeleid-mbs.html) en geef toestemming voor het verwerken van mijn persoonsgegevens. * Zonder deze toestemming is het niet mogelijk om in te schrijven voor het Urologie Symposium.
Ja

Vink voor de juiste prijs en betaalinstructie onderstaand selectievakje aan *
Ja, toon prijzen en betaalinstructie

LET OP: Bij een foutieve aanmelding of een aanmelding als zijnde lid, zonder daadwerkelijk lid te zijn, worden de resterende inschrijfkosten plus €5,- administratiekosten in rekening gebracht.

Productnaam	Aantal	Prijs	Sub

Toegangskaart - LID V&VN UROLOGIE en/of CONTiNENTIE		€80.00	€0,00
Toegangskaart - NIET LEDEN		€135.00	€0,00

Totaal

Totaalbedrag		€

Betaalmethode
		Overboeking