Intakeformulier Praktijk Mesologie Groningen

Javascript uitgeschakeld of niet beschikbaar.
Dit formulier werkt mogelijk niet optimaal wanneer u JavaScript uit heeft staan.
Schakel JavaScript in of upgrade uw webbrowser.

Bezig met verwerken...

Intakeformulier Praktijk Mesologie Groningen

Praktijk Mesologie Groningen

Afspraak op

Uw naam

Uw geboortedatum

Postcode

Huisnummer

Straatnaam

Woonplaats

Uw email adres

Uw telefoonnummer

Ziektekostenverzekeraar + nummer

Uw beroep

Sport, hobby

Medicijngebruik?

Specialist/therapeut?

Door wie/wat bekend met Mesologie?

Wat is uw voornaamste klacht? Geeft u de intensiteit aan met een cijfer van 1 tot 10.

Wanneer zijn de klachten ontstaan en onder welke omstandigheden?

Welke zijn de bijkomende klachten (intensiteit aangeven met cijfer van 1 tot 10).

Is er een regelmaat of patroon in uw klacht(en te ontdekken?

Welke omstandigheden geven verbetering?

Welke omstandigheden geven verslechtering?

Zijn er momenten op de dag van inzinking?

Is uw stoelgang
(Een optie kiezen)

Stevig
Breiïg
Zacht

Is daarbij uw stoelgang
(Een optie kiezen)

Onregelmatig
Regelmatig
Tussen beide opties in

Vertoont u reacties op bepaalde voedingsmiddelen? Zo ja, op welke?

Heeft u grote behoefte aan zoetigheid?

Welke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekten, huidaandoeningen etc) zijn er aan vaders- en moederszijde?

Kunt u aangeven welke eerdere/oudere klachten u heeft ondervonden? Tav uw algemene gezondheid:

Tav deze eerdere/ouder klachten, hoe vaak kwamen zij voor (bv wekelijks of dagelijks)?

Wat was het tijdstip van deze eerdere/oudere klachten (bv 's ochtends, 's avonds)?

Had u last van uw luchtwegen / KNO?

Tav uw hart- en bloedvaten, had u last van hartkloppingen?

Indien anders, kunt u specificeren?

Leeftijd eerste menstruatie
(alleen voor vrouwen)

Tav uw maag/darmen, is er NU sprake van

Buikpijn
Krampen
Diarree
Obstipatie

Indien anders, kunt u specificeren?

Tav uw spieren en gewrichten, is er sprake van

Gespannen spieren
Slappe spieren
Nekpijn

Indien anders, kunt u specificeren?

Tav uw gesteldheid, is er sprake van

Overbezorgdheid
Concentratiezwakte
Geheugenvermindering
Veel piekeren
Droefheid

Kort overzicht van ziekten en de leeftijd waarop u daaraan leed.

Welke ziekte, ongeval of operatie was de laatste voor uw huidige klachten begonnen?

Bent u, afgezien van bovenstaande gegevens, ooit eerder onder behandeling geweest van een fysiotherapeut, manueel therapeut, specialist of alternatief genezer, zoals homeopaat, acupuncturist of magnetiseur?