Javascript uitgeschakeld of niet beschikbaar.
Dit formulier werkt mogelijk niet optimaal wanneer u JavaScript uit heeft staan.
Schakel JavaScript in of upgrade uw webbrowser.
Bezig met verwerken...
Intakeformulier Praktijk Mesologie Groningen
Praktijk Mesologie Groningen
Afspraak op
Uw naam
Uw geboortedatum
Postcode
Huisnummer
Straatnaam
Woonplaats
Uw email adres
Uw telefoonnummer
Ziektekostenverzekeraar + nummer
Uw beroep
Sport, hobby
Medicijngebruik?
Specialist/therapeut?
Door wie/wat bekend met Mesologie?
Wat is uw voornaamste klacht? Geeft u de intensiteit aan met een cijfer van 1 tot 10.
Wanneer zijn de klachten ontstaan en onder welke omstandigheden?
Welke zijn de bijkomende klachten (intensiteit aangeven met cijfer van 1 tot 10).
Is er een regelmaat of patroon in uw klacht(en te ontdekken?
Welke omstandigheden geven verbetering?
Welke omstandigheden geven verslechtering?
Zijn er momenten op de dag van inzinking?
Is uw stoelgang
(Een optie kiezen)
Stevig
Breiïg
Zacht
Is daarbij uw stoelgang
(Een optie kiezen)
Onregelmatig
Regelmatig
Tussen beide opties in
Vertoont u reacties op bepaalde voedingsmiddelen? Zo ja, op welke?
Heeft u grote behoefte aan zoetigheid?
Welke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekten, huidaandoeningen etc) zijn er aan vaders- en moederszijde?
Kunt u aangeven welke eerdere/oudere klachten u heeft ondervonden? Tav uw algemene gezondheid:
Tav deze eerdere/ouder klachten, hoe vaak kwamen zij voor (bv wekelijks of dagelijks)?
Wat was het tijdstip van deze eerdere/oudere klachten (bv 's ochtends, 's avonds)?
Had u last van uw luchtwegen / KNO?
Tav uw hart- en bloedvaten, had u last van hartkloppingen?
Indien anders, kunt u specificeren?
Leeftijd eerste menstruatie
(alleen voor vrouwen)
Tav uw maag/darmen, is er NU sprake van
Buikpijn
Krampen
Diarree
Obstipatie
Indien anders, kunt u specificeren?
Tav uw spieren en gewrichten, is er sprake van
Gespannen spieren
Slappe spieren
Nekpijn
Indien anders, kunt u specificeren?
Tav uw gesteldheid, is er sprake van
Overbezorgdheid
Concentratiezwakte
Geheugenvermindering
Veel piekeren
Droefheid
Kort overzicht van ziekten en de leeftijd waarop u daaraan leed.
Welke ziekte, ongeval of operatie was de laatste voor uw huidige klachten begonnen?
Bent u, afgezien van bovenstaande gegevens, ooit eerder onder behandeling geweest van een fysiotherapeut, manueel therapeut, specialist of alternatief genezer, zoals homeopaat, acupuncturist of magnetiseur?
Klikt u hier voor het verzenden van het ingevulde formulier. Dank u.