prepre
 
ANAMNESE-FORMULIER GREEN-COMPANY
ANAMNESE-FORMULIER

Deze vragenlijst dient als hulpmiddel voor het verkrijgen van adequate patiëntinformatie voor een orthomoleculaire diagnose en behandeling. Wilt u de vragenlijst zo zorgvuldig mogelijk en, waar gewenst, zo uitgebreid mogelijk invullen? Neem er de tijd voor en wees vooral eerlijk tegen uzelf bij het beantwoorden van de vragen.
 
PERSOONSGEGEVENS 
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 Ja, kind(eren)
 Nee, geen kinderen
 Ja, een partner
 Nee, geen partner
 *
 Via internet
 Aanbevolen via sportschool
 Aanbevolen via kennis/familie
 2 / 6
 
GEZONDHEID ALGEMEEN 
 *
 *
 *
 *
 *
 3 / 6
 
VRAGEN MET BETREKKING TOT VOEDING 
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 4 / 6
 
VRAGEN MET BETREKKING TOT UW CONDITIE 
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 5 / 6
 
ALLEEN VAN TOEPASSING OP VROUWEN 
 6 / 6
 
ALGEMENE VRAGEN M.B.T. UW GEZONDHEID 
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
Algemene voorwaarden
Green-Company kan op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van informatie. Green-Company aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid voor schade die zou kunnen ontstaan als gevolg van de gegeven informatie. De toepassing van de informatie en gevolgen ervan zijn geheel afhankelijk van ieders persoonlijke situatie. Green-Company is niet verantwoordelijk voor eventuele doelen die niet behaald worden. De kosten zijn niet declareerbaar bij uw zorgverzekering en geheel voor eigen rekening (tenzij u een combi-behandeling ondergaat via Praktijk Apeldoorn). U bent verplicht het totaalbedrag van het traject te voldoen, ongeacht of u het traject vroegtijdig beëindigt. De meeste tijd zit namelijk in de analyse en het uitwerken van de weekmenu's en de recepten. Het traject vervalt binnen 1 maand na beëindigde data. Informeer ten allen tijde uw huisarts en/of specialist wanneer er sprake is van ernstige en/of chronische ziektebeelden.

Met het invullen van dit formulier gaat u akkoord met het vrijgeven van uw persoonsgegevens aan Green-Company. Uw gegevens zullen niet door derden worden gebruikt. U kunt uw gegevens en dossier ten alle tijden inzien op praktijk Green-Company. 
 *
 Ja

Next