prepre
 
Intake formulier Mesologie Groningen
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 2 / 4
 
 3 / 4
 
Hieronder vindt u aankruisvragen die betrekking hebben op eerdere / oude klachten.  
 Hoofdpijn*
 Slapeloosheid
 Slecht inslapen
 Gewichtstoename
 Gewichtsafname
 Duizeligheid
 Vermoeidheid**
 Dubbel of vaag zien
 Allergie
 Ademnood
 Chronisch hoesten
 Chronisch verkouden
 Astma
 Keelpijn/ontstekingen
 Sinusitus
 Oorsuizen
 Hoge bloeddruk
 Lage bloeddruk
 Opgezette klieren
 Aderverkalking
 Onregelmatige ha
 Pijn of beklemming op de borst
 Hartkloppingen
 Koude handen/voeten
 Spataderen
 Vocht vasthouden
 Nierinfectie/nierstenen
 Pijn bij het plassen
 Prostaatklachten
 Blaasontsteking
 Geslachtsziekte
 Verandering urine
 Verandering libido
 Zwanger
 Pijnlijke menstruatie
 Onregelmatige menstruatie
 Langdurige menstruatie
 Pijnlijke borsten
 Premenstrueel syndroom
Hieronder vindt u aankruisvragen die betrekking hebben op nieuwe / recente klachten 
 Darmontsteking
 Verstopping
 Diarree
 Droge mond
 Opgezette buik
 Misselijkheid
 Winderigheid
 Buikpijn/krampen
 Borrelende buik
 Maagzuur
 Bloedingen
 Overig
 Gespannen of slappe spieren
 Lage rugpijn
 Nekpijn
 Tintelingen/uitstraling
 Gewrichtspijnen
 Spierpijn/kramp
 Bewegingsbeperking
 Reuma
 Eczeem/uitslag
 Snel blauwe plekken
 Droge huid
 Transpiratie
 Jeuk
 Snel brekende nagels
 Haaruitval/brekend haar
 Zenuwachtigheid
 Depressies
 Overbezorgdheid
 Concentratiezwakte
 Geheugenvermindering
 Angst
 Veel piekeren
 Lusteloosheid
 Opkroppen
 Weinig zelfvertrouwen
 Verdriet, droefheid
 Besluiteloosheid
 Geïrriteerdheid
 Opvliegers
 Overig
 4 / 4
 
Hieronder heeft u de ruimte de volgende vragen te beantwoorden op basis van relevantie.
1. Welke ziektes, operaties, ongevallen en behandelingen hebt u in uw leven doorgemaakt? Ook ogenschijnlijk kleine zaken als verstuikingen, tandbehandelingen, amandelen pellen en eczeem kunnen van belang zijn.
2. De kinderziekten die u heeft gehad.
3. Eventuele zwangerschappen en het verloop daarvan.
4. Belangrijke ontwikkelingen in uw leven kunnen eveneens van invloed zijn (echtscheiding, overspannen, depressies et cetera). 

Volgende stap