prepre
 
WesterlyClub Nederland: Inschrijfformulier lidmaatschap
 *
 *
 *

Indien van toepassing
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 *
 Ja
 Neen

Indien aanwezig

Indien bekend
Machtiging incasso

Ondergetekende verleent hierbij, tot wederopzegging, machtiging aan WESTERLY CLUB NEDERLAND, om van zijn/haar (giro)rekening bedragen af te schrijven wegens CONTRIBUTIE en/of ENTREEGELD 
 *
 *
 Ja
* Verplicht in te vullen velden.